Minder, minder, minder (2) – Dokter en auto

Wanneer is de behandeling van kanker optimaal? Niet te veel, maar ook niet te weinig? Deze zoektocht vindt plaats in een driehoeksverhouding: tussen de arts, de patiënt en de ziekte. En liefdesdriehoeken zijn, zoals iedereen die er ooit mee te maken heeft gehad, weet ingewikkeld, verwarrend en een bron van conflicten. Na een uitgebreid artikel over minder intensieve kankerbehandeling in de Volkskrant schreef ik hier de vorige keer over de redenen waarom het voor de arts lastig kan zijn om een ​​dergelijke kankerbehandeling aan te bevelen.

Hier is het gedeelte over het tweede punt van de driehoek: ziekte. Dit is een beetje technisch, sorry.

Toen ik geneeskunde studeerde aan de plaatselijke universiteit in Leiden, kreeg ik een lezing over longkanker. Ik leerde dat er twee soorten waren. kleine cel (kleincellige longkanker, SCLC) en – de logica is onberispelijk – niet kleincellig (niet-kleincellige longkanker, NSCLC). Dat verschil was onder de microscoop te zien. De NSCLC-groep kon in drie typen worden onderverdeeld, wederom op basis van het uiterlijk van de cellen onder de microscoop, maar dit was alleen maar leuk voor de patholoog, omdat deze verdere onderverdeling voor de behandeling niet van belang was. (quizvraag: welk jaar was deze klas?)

Sindsdien is het een beetje stil geweest rond SCLC, maar de wetenschap rond NSCLC is geëxplodeerd. Allereerst werd duidelijk dat deze nieuwe onderverdeling echt relevant is. De keuze voor chemotherapie hangt ervan af. Voor het ene celtype moet u een andere combinatie voorschrijven dan voor het andere. Vervolgens bleek dat tumorcellen, vooral die van het adenocarcinoomtype, bijzondere eigenschappen bezitten, de zogenaamde mutaties van stuurprogramma’s.

‘Een medicijn met de juiste dop kan de cel binnendringen en deze doden of in ieder geval vertragen’

Er zijn niet langer twee soorten longkanker, maar minstens acht. Deze evolutie heeft zich voorgedaan bij vele vormen van kanker: borstkanker, eierstokkanker, melanoom en verschillende vormen van leukemie. De keuze van de behandeling wordt grotendeels bepaald door de eigenschappen van de kwaadaardige cellen.

Ik legde het als volgt aan mijn patiënten uit: Stel je voor dat een kankercel longblaasjes met verschillende vormen heeft. Dat kant vormt een pad naar de cel. Een medicijn met de juiste dop kan dan de cel binnendringen en deze doden of in ieder geval vertragen. Dit heet doelgerichte therapie. Hieruit volgt dat medicijnen met de verkeerde dop niet kunnen werken. En kankercellen zonder longblaasjes geven sowieso niets om gerichte therapie.

De ontdekking daarvan was voor de patiënt. mutaties van stuurprogramma’s, gevolgd door de ontwikkeling van specifieke medicijnen, zowel goed als slecht nieuws. Het goede nieuws was dat er nu voor het eerst echt effectieve medicijnen tegen NSCLC beschikbaar waren. Het slechte nieuws was dat deze medicijnen alleen konden werken op tumorcellen met de juiste eigenschappen. En slechts bij een minderheid, ongeveer 20-25 procent van de patiënten, bestaat de tumor uit dit soort cellen. De meesten vertrouwen nog steeds op ‘reguliere chemo’, met weinig kans dat het werkt.

Maar dan moet je natuurlijk wel vaststellen of die cellen die eigenschappen ook echt bezitten. En voor deze bepaling is het niet voldoende om de cellen onder een microscoop te observeren. De technieken die hiervoor nodig zijn, zijn complex.

‘Niet één keer, maar keer op keer moeten monsters van de tumor worden genomen als blijkt dat een medicijn niet meer het gewenste effect heeft’

En hier beginnen de praktische problemen. Eerst moeten er monsters uit de tumor worden genomen. En niet één keer, maar keer op keer als blijkt dat een medicijn niet meer het gewenste effect heeft. Soms zijn de tests die nodig zijn om een ​​monster te nemen behoorlijk omslachtig. Ik moet toegeven dat ik vaak bang was om voor de zesde of zevende keer een bronchoscopie (onderzoek van de luchtwegen) te moeten uitvoeren bij dezelfde patiënt. En toen hoefde ik alleen maar het examen af ​​te leggen, niet te doen. En ten tweede zijn laboratoriumtests duur. Deels omdat het zeer complexe onderzoeken zijn, maar deels omdat er weinig centralisatie plaatsvindt. Net als behandelingen zijn deze tests ook goedkoper als er veel op één plek worden gedaan.

Deze twee overwegingen zorgen ervoor dat niet voor iedereen de juiste diagnose wordt gesteld. Het terugdringen van diagnoses wel Penny pond wijze dwazen. Omdat het ertoe kan leiden dat de patiënt de beste behandeling misloopt, of deze alleen bij toeval krijgt nadat hij eerst een aantal andere ineffectieve behandelingen heeft geprobeerd, of alleen behandelingen krijgt die niet (kunnen) werken. Dat is uiterst onaangenaam voor de patiënt, maar ook voor de samenleving: omdat niet-succesvolle behandelingen net zo goed worden betaald. ‘Minder, minder, minder’ van dit soort behandelingen lijkt mij alleen maar een goede zaak.

En dan is het aan de patiënt: is de voorgestelde behandeling passend na een juiste diagnose?

Lees meer over patiëntoverwegingen in deel 3 van deze miniserie.